Una donna di 54 anni, che in precedenza stava bene, è stata ricoverata in ospedale per accertamenti a causa di un dolore bilaterale alle gambe che le impediva di camminare. Aveva una storia di dolore da tre settimane, iniziato alle ginocchia e progredito fino a coinvolgere diffusamente i muscoli degli arti inferiori. Questo dolore era associato a lieve gonfiore e lividi. Ha anche notato dei punti rossi sulle gambe. La revisione dei sistemi ha evidenziato una storia progressiva di affaticamento e una perdita di peso di 2kg in due anni.

L’anamnesi del paziente includeva osteoartrite e osteoporosi. I suoi farmaci erano alendronato, calcio, vitamina D e paracetamolo. Il paziente ha riferito di allergie ai sulfamidici, alla penicillina, alla codeina e alle noci. Era una non fumatrice, aveva un lavoro a tempo pieno e non aveva alcun fattore di stress sociale o finanziario.

Alla presentazione, la paziente era lievemente tachicardica (frequenza cardiaca 103 battiti/min) con una lettura della pressione arteriosa di 100/67 mm Hg, ma per il resto era stabile. I risultati positivi includevano piccoli versamenti del ginocchio e lieve edema bilaterale con fovea degli arti inferiori. I muscoli degli arti inferiori erano molto dolorabili alla palpazione. Sulle gambe erano presenti petecchie non palpabili (Figura 1) e si potevano osservare estese ecchimosi sulla parte posteriore delle cosce e dei polpacci (Figura 2).

Figura 1:Gamba di una donna di 54 anni con dolore bilaterale agli arti inferiori e diagnosi di scorbuto con lesioni purpuriche, di aspetto petecchiale. Non siamo riusciti a notare la natura perifollicolare delle lesioni perché il paziente si era recentemente rasato. Una vasculite dei piccoli vasi potrebbe avere un aspetto simile.

Figura 2: L’aspetto posteriore delle cosce e dei polpacci del paziente, 48 ore dopo l’inizio della terapia con vitamina C, mostrava ecchimosi in vari stadi di riassorbimento.

In ospedale è stata osservata un’anemia normocitica progressiva, con un calo del livello di emoglobina da 96 g/L a 73 g/L (normale 115-155 g/L) nell’arco di 72 ore. La conta dei reticolociti era elevata. La conta leucocitaria era 9,3 (normale 3,0–10,5) 109/L, con un differenziale normale. Le piastrine erano leggermente elevate a 498 (normale 125-400) 109/l. La velocità di sedimentazione degli eritrociti era leggermente elevata e il livello di ferritina era normale a 312 (normale 24-336) μg/L. La bilirubina totale era 75 (normale 24-336) μmol/L e tutti gli altri enzimi epatici erano normali. I livelli di aptoglobina, rapporto internazionale normalizzato, creatinina, ormone stimolante la tiroide, creatina chinasi, folato e vitamina B12 erano normali, così come il tempo parziale di tromboplastina. L’esame per l’infezione, inclusa la sierologia per l’epatite B e C, è risultato negativo.

Una radiografia del torace era normale, così come una tomografia computerizzata dell’addome e della pelvi. Ulteriori indagini includevano un normale elettromiogramma. Una biopsia cutanea delle petecchie ha mostrato emorragie cutanee non infiammatorie.

Su una radiografia semplice del femore è stato osservato un edema sottocutaneo. La risonanza magnetica (MRI) degli arti inferiori ha mostrato un lieve aumento periferico del segnale muscolare pesato in T2 nel vasto mediale e laterale distale con un ispessimento dermico bilaterale più prominente, edema sottocutaneo ed edema fasciale profondo (Figura 3). Risultati simili sono stati osservati bilateralmente nei muscoli gastrocnemio (Appendice 2, disponibile su www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.091938/-/DC1) e anche nei vitelli con prominente edema sottocutaneo e fasciale profondo. Anche i muscoli gastrocnemio mediali mostravano infiltrazione di grasso ma nessuna atrofia. Si è ritenuto che le lesioni focali con potenziamento del midollo nel femore destro rappresentassero isole di midollo rosso.


Figura 3: Immagini assiali di risonanza magnetica satura di grasso T2 pesate delle cosce che mostrano ispessimento dermico ed edema sottocutaneo (frecce bianche) con edema fasciale sottostante (asterischi) ed edema fasciale profondo (frecce nere).

Le immagini migliorate non mostravano aree di necrosi muscolare o raccolte di liquidi che suggerissero un ascesso. I risultati della risonanza magnetica erano aspecifici e segnalati come coerenti con un processo infiammatorio.

Dopo ulteriori domande, è emerso che il paziente aveva limitato in modo crescente tutta la frutta e la maggior parte delle verdure negli ultimi due anni a causa di un’allergia percepita. Sulla base di queste informazioni, è stato testato il livello di vitamina C della paziente e le è stato somministrato acido ascorbico per via orale, 100 mg per via orale tre volte al giorno. Le sue condizioni sono migliorate sostanzialmente entro 48 ore. Successivamente, è stato segnalato che il suo livello di vitamina C era inferiore a 10 (normale > 25) μmol/L, il che ha confermato la diagnosi di scorbuto.

Discussione

Lo scorbuto è una malattia causata dalla carenza di vitamina C. La vitamina C, nota anche come acido ascorbico, è necessaria nelle reazioni di idrossilazione, inclusa la produzione di procollagene.

Un tempo, questa malattia era comune tra i marinai, i soldati e altre persone che non avevano accesso a frutta e verdura fresca.

Il chirurgo Sir James Lind descrisse per primo il trattamento efficace dello scorbuto con gli agrumi nel Trattato sullo scorbuto del 1753.(1) Con la crescente consapevolezza della necessità di frutta e verdura fresca nella propria dieta, il tasso di scorbuto diminuì nel corso del XVIII secolo.

In genere si ritiene che lo scorbuto sia una malattia rara nei paesi sviluppati. Tuttavia, uno studio del 2008 ha rilevato che il 25% degli uomini e il 16% delle donne provenienti da popolazioni a basso reddito nel Regno Unito presentavano carenze di vitamina C (< 11 μmol/L).2 Uno studio simile completato negli Stati Uniti nel 2003/2008 04 ha rilevato che il 7,1% dei partecipanti sani della classe media erano carenti di vitamina C (< 11,4 μmol/L) e il 13,7% erano carenti (< 28 μmol/L).3 Pertanto, è chiaro che anche nelle popolazioni industrializzate con accesso a fonti fresche cibo, è presente una carenza di vitamina C. Gli anziani, gli alcolisti, i fumatori, i malati di mente e le persone con un basso status socioeconomico o con una dieta ristretta sono particolarmente a rischio di carenza di vitamina C.4,5

Risultati clinici

I pazienti tipicamente sviluppano risultati clinici da uno a tre mesi dopo aver iniziato una dieta priva di acido ascorbico. Concentrazioni inferiori a 20 μmol/L possono essere associate a sintomi non specifici, come affaticamento, perdita di appetito e irritabilità. Si ritiene che concentrazioni sieriche inferiori a 11,4 μmol/L indichino una sostanziale carenza di vitamina C.3

I reperti muscoloscheletrici comprendono dolore articolare, tipicamente alle ginocchia, alle caviglie e ai polsi; così come dolore muscolare ed emartro.6 I reperti cutanei possono includere petecchie concentrate attorno ai follicoli piliferi, peli a cavatappi, ecchimosi ed ematomi. Come nel nostro paziente, questi cambiamenti si verificano tipicamente prima nelle gambe e nei glutei, perché queste sono regioni con elevate pressioni idrostatiche.

Le manifestazioni orali sono inconsistenti, ma possono includere ipertrofia e sanguinamento delle gengive.7 Per questi cambiamenti orali sono necessari i denti perché l’infiammazione si verifica nei tessuti di supporto dei denti. Si presume che i denti forniscano portali di ingresso per i microbi nella gengiva.8

Anemia

Un risultato di laboratorio comune nei pazienti con carenza di vitamina C è l’anemia. La carenza di vitamina C può presentarsi come anemia da carenza di ferro. Può anche presentarsi con un pattern normocromico-normocitico.8 Molto spesso l’anemia può essere attribuita a una perdita ematica acuta derivante da difetti nella sintesi del collagene. La perdita di sangue può verificarsi dal tratto gastrointestinale, dalle articolazioni, dai muscoli e da molti siti dei tessuti molli. È stata segnalata anche emolisi intravascolare, presumibilmente a causa della ridotta durata della vita dei globuli rossi.8

La vitamina C è importante per l’assorbimento e il metabolismo di molti nutrienti che influenzano la produzione dei globuli rossi. Ad esempio, la vitamina C aiuta nella conversione del ferro dalla forma ferrica a quella ferrosa, necessaria per l’assorbimento del ferro dal tratto gastrointestinale. Lo scorbuto può anche essere associato a carenza di folati. La vitamina C aumenta l’effetto del folato nella produzione di globuli rossi e gli alimenti ricchi di vitamina C sono spesso gli stessi alimenti ricchi di acido folico.9

Imaging

Ci sono poche segnalazioni di risultati della risonanza magnetica associati allo scorbuto. A causa dei disturbi muscoloscheletrici del nostro paziente, è stata eseguita la risonanza magnetica degli arti inferiori. In un precedente caso clinico di un uomo di 56 anni affetto da scorbuto, la risonanza magnetica della gamba ha mostrato numerose piccole aree di edema focale del midollo.10 È stato notato che queste immagini pesate in T1 si trovavano nella regione metafisaria distale del femore e nella tibia prossimale , simile nella posizione ai cambiamenti del segnale del nostro paziente del femore e della tibia. Questi risultati potrebbero rappresentare aree di emorragia, infarto o isole di midollo rosso, che sono tutti risultati non specifici dello scorbuto alla risonanza magnetica.10 In un altro rapporto, una donna di 68 anni è stata ricoverata in ospedale con una presentazione simile di progressiva dolore alle estremità che impediva la deambulazione.7 Inizialmente le fu diagnosticata la cellulite e fu sottoposta a una risonanza magnetica per escludere miosite o osteomielite. L’imaging ha mostrato edema aspecifico del midollo osseo e osteoporosi. Come nel nostro paziente, la diagnosi definitiva di scorbuto è stata fatta attraverso ulteriori domande ed esami clinici; tuttavia, la risonanza magnetica ha contribuito a escludere altre diagnosi. Un terzo caso clinico di un bambino di cinque anni ha notato alterazioni diffuse del segnale del midollo e del liquido sottoperiostale.11 Questo caso ha riportato anche un miglioramento sulle immagini pesate in T1 e un segnale anomalo sulle immagini pesate in T2 dei muscoli circostanti della coscia, in particolare del vasto mediale. , che è stato visto nell’imaging del nostro paziente. Inizialmente si pensava che i cambiamenti sottoperiostei rappresentassero l’osteomielite, ma ulteriori indagini confermarono l’infiammazione cronica e l’emorragia, in linea con lo scorbuto.

All’esame, l’edema muscolare sottocutaneo e profondo del nostro paziente e l’infiltrazione di liquidi e grassi sono stati ritenuti secondari a emorragie sottocutanee e fasciali. Questi risultati sono coerenti con la conclusione che l’anemia normocitica del paziente era dovuta ad una perdita di sangue acuta.

Diagnosi

La diagnosi di scorbuto viene fatta clinicamente, con prove di inadeguata assunzione di vitamina C sulla base di un’anamnesi alimentare approfondita e di risultati fisici caratteristici. Sebbene un livello ridotto di acido ascorbico possa essere utilizzato come indicatore dello scorbuto, non è un test sensibile e può essere normale in un paziente con carenza di vitamina C. Altri risultati di laboratorio, come l’evidenza di anemia, forniscono supporto per la diagnosi. I risultati dell’imaging non sono specifici e non portano alla diagnosi, ma possono servire a escludere altre potenziali eziologie, in particolare in coloro che presentano disturbi muscoloscheletrici. Un indicatore clinico pratico dello scorbuto è una risposta rapida alla vitamina C.9 orale

Trattamento

Se si sospetta una carenza di vitamina C sulla base di un’anamnesi di cattiva alimentazione o di un esame fisico, la terapia con vitamina C orale deve essere iniziata immediatamente. I sintomi dello scorbuto sono migliorati con dosi variabili di acido ascorbico e una revisione ha rilevato che solo 6,5 mg al giorno hanno migliorato i sintomi.8 Tuttavia, l’opinione degli esperti raccomanda un’integrazione orale di 300 mg al giorno in dosi frazionate di acido ascorbico per almeno un mese o fino al le riserve corporee vengono ricostituite, come indicato dai livelli sierici.9 I disturbi soggettivi dei pazienti possono migliorare entro 24 ore dall’inizio del trattamento.8 Come nel caso del nostro paziente, i risultati oggettivi, come il riassorbimento dell’ecchimosi, possono iniziare a migliorare entro sole 48 ore dal trattamento. Una volta ripristinati i livelli sierici, i pazienti devono assicurarsi di soddisfare il fabbisogno giornaliero stimato di vitamina C. Nelle raccomandazioni statunitensi, il fabbisogno medio stimato per le donne è di 60 mg/die per i non fumatori e di 95 mg/die per i fumatori (75 mg/die e 110 mg/die, rispettivamente, nella popolazione maschile).3 La dose giornaliera raccomandata di vitamina C in Canada è di 75 mg/die nelle donne e di 90 mg/die negli uomini; l’indennità giornaliera varia a seconda dell’età e del sesso, nonché in caso di gravidanza o allattamento.12

Punti chiave

Lo scorbuto esiste nel mondo sviluppato e rimane una diagnosi clinica, basata su un’anamnesi alimentare approfondita e su reperti fisici caratteristici.

I pazienti possono presentare disturbi non specifici come affaticamento, perdita di appetito e dolore alle articolazioni o ai muscoli.

Lo scorbuto può provocare malattie catastrofiche e quando si sospetta lo scorbuto si dovrebbe iniziare un trattamento orale empirico con vitamina C.

Il trattamento con vitamina C porta alla rapida risoluzione dei sintomi in pochi giorni.

Bibliografia

  1. https://www.cmaj.ca/content/183/11/E752#F3