Dolore sciatico: 5 cose da sapere che nessuno ti dice

Cominciamo con un esperimento mentale sul dolore sciatico.

È gennaio 2021. Sei un impiegato, seduto a una scrivania tutto il giorno. Il COVID-19 è ancora in pieno vigore e sei stato bloccato per mesi. I tuoi livelli di attività fisica sono crollati. Hai il cuore spezzato, a causa della chiusura dall’unica cosa che hai mai veramente amato: la palestra. In uno stato di panico e disprezzo per te stesso, salti sul carrozzone della palestra in casa e  acquisti un bilanciere e alcuni piatti arrugginiti dal Marketplace di Facebook.

Quando arrivano è come la mattina di Natale . Rompi il bilanciere, monti i nuovi pesi e inizi la tua sessione nel modo in cui hai finito l’ultimo. Sei alla decima serie di stacchi ed è allora che succede. ”BANG” – I pesi si scontrano l’uno con l’altro mentre fai cadere il bilanciere sul pavimento. Poi cadi. Pura agonia. Dolore dal centro del gluteo destro fino alla caviglia destra. Non vuoi muoverti di un centimetro. Anche respirare fa male. Pensi “ho bisogno di un’ambulanza?”.

Ti raccogli da terra e fai quello che farebbe qualsiasi ragionevole appassionato di esercizi: chiami il tuo fisioterapista. Il tuo amico che indossa una polo bianca ti ascolta attentamente, si immedesima nella tua situazione e ti fornisce la seguente diagnosi: “sciatica”.

Sei felice. Ora hai una diagnosi e ti senti convalidato. Tuttavia, hai avuto alcune domande e il fisioterapista ha riassunto la sessione con le seguenti 5 affermazioni:

1. ”La chirurgia non è mai necessaria”
2. ”Questo dolore sciatico andrà sicuramente meglio”
3. ”Se non inizi a muoverti, non migliorerai”
4. ” Ti insegno L’esercizio segreto per il dolore sciatico”
5. ”Ah, proprio quello che sospettavo, è il tuo piriforme”

Ma il tuo amico fisioterapista ben intenzionato ti ha fornito fatti o miti? Diamo un’occhiata a ogni punto e vediamo cosa dicono le prove.

1) “La chirurgia non è mai necessaria per il dolore sciatico”

La prima linea di trattamento per il dolore sciatico radicolare è la gestione conservativa. Ciò conferma i nostri pregiudizi di fisioterapisti, ma quando non è indicata la cura conservativa? Non tutti hanno bisogno di un intervento chirurgico, ma una piccola minoranza potrebbe averne bisogno più della fisioterapia. È quindi fondamentale non dipingere tutti i pazienti con il pennello della gestione conservativa e negare loro l’opzione del rinvio in avanti (se ne hanno bisogno). Naturalmente, con i casi di deficit neurologici progressivi, sintomi persistenti e mancanza di risposta alle cure conservative, si raccomanda il rinvio per parere chirurgico (1).

Ma che dire di qualcuno che ha solo dolore radicolare senza perdita della funzione nervosa? Quando si considera chi dovrebbe essere gestito in modo conservativo o operativo, dobbiamo considerare le circostanze dell’individuo. Il dolore radicolare può causare immensa sofferenza e ideazione suicidaria (2). Se il paziente non migliora, è possibile che la tua gestione conservativa prolunghi inutilmente la sua sofferenza?

Recenti revisioni sistematiche hanno dimostrato che la chirurgia fornisce una rapida diminuzione del dolore e della disabilità a 3 e 6 mesi (3). Tuttavia, la fisioterapia e la gestione chirurgica hanno risultati simili a lungo termine. Ci si potrebbe comprensibilmente chiedere “perché optare per un intervento chirurgico a breve termine se i risultati sono gli stessi a lungo termine?”. Ciò si riduce al processo decisionale condiviso, considerando le preferenze del paziente e se la riduzione del dolore a breve termine tramite intervento chirurgico è qualcosa che vogliono (o di cui hanno bisogno). Quindi, è giusto dire che la chirurgia non è mai necessaria? Questo è un mito.

2) “Questo dolore sciatico sicuramente migliorerà”

Se sei un fisioterapista, probabilmente sei entrato nella professione per aiutare le persone. Parte dell’aiutare le persone consiste nel fornire cure compassionevoli ed entrare in empatia con l’umano di fronte a te. Non sorprende quindi, quando incontriamo persone che soffrono di forti dolori radicolari, che faremmo qualsiasi cosa per fornire loro speranza e ottimismo sulla loro guarigione. Ma a che punto questo entusiasmo diventa basato su non-evidenza? Nel nostro entusiasmo, possiamo fornire consigli prognostici che non sono in linea con le prove.

Sfortunatamente, c’è un sottogruppo di persone con dolore radicolare che potrebbe non migliorare completamente. Schmid e colleghi hanno affermato che un terzo dei pazienti con sciatica svilupperà dolore persistente e disabilità della durata di 1-4 anni (1). Questo non è un argomento per non fornire al tuo paziente speranza e ottimismo. Invece, si tratta di fornire accurati consigli prognostici basati sulle prove. Non solo è più etico, ma potrebbe anche farti risparmiare un incontro difficile quando il paziente ritorna 1 anno dopo, frustrato per non essere migliorato secondo la tua previsione.

Se stai dicendo a ogni paziente con dolore radicolare che guarirà al 100%, questo è un mito. Così anche incolpare le persone per non aver fatto abbastanza.

3) “Se non inizi a muoverti, non migliorerai”.

È fondamentale non confondere la gestione del dolore radicolare acuto con altre condizioni come la lombalgia aspecifica. Promuovere “il movimento è una lozione” è un ottimo consiglio per alcune persone, ma per il dolore radicolare acuto, il movimento può essere troppo doloroso.

I pazienti si presentano a noi frustrati, vulnerabili e spesso sfiniti dal dolore. È giusto che noi fisioterapisti aumentiamo lo sfinimento del paziente fornendogli un elenco di cose da fare? Ci sono prove che suggeriscono che fare di meno sarebbe dannoso per il loro recupero?

Questo è il motivo per cui sono un sostenitore dell’approccio “riposo è meglio” con dolore radicolare acuto. C’è saggezza nel sapere quando non fare nulla, e talvolta il dolore radicolare richiede un approccio di riposo e rilassamento. Questo può essere controintuitivo per i pazienti (e per i fisioterapisti), ma può migliorare il loro recupero e rimuovere i sensi di colpa associati al riposo. Aneddoticamente, alcuni pazienti si sentono potenziati quando un operatore sanitario li ha rassicurati sul fatto che i periodi di riposo possono migliorare il recupero.

Di Mattia e colleghi (2018) hanno affermato che brevi periodi di recupero a letto come strategia di gestione del dolore potrebbero non essere controindicati a causa della mancanza di benefici da altre opzioni (4). Pertanto, dire alle persone di non riposare è un mito. Allo stesso modo, sta dicendo alle persone di esercitarsi verso una vita senza dolore.

4) “Prova questo esercizio magico per il dolore sciatico”

Periodi di riposo non significano che ti stai arrendendo a una vita di inattività fisica. I pazienti lo sanno ed è probabile che abbiano fatto una visita al dottor Google prima di vederti. La ricerca di “miglior esercizio per la sciatica” ti dà 8 milioni di risultati! C’è da meravigliarsi che i tuoi pazienti siano confusi e frustrati quando ti vedono? Con tutti che affermano di avere tutte le risposte, come rispondi quando ti viene chiesto qual è il miglior esercizio?

Sfortunatamente, non ce n’è uno! L’esercizio specifico non sembra mostrare alcun beneficio aggiuntivo rispetto all’attività fisica generale (5). Questo non significa che non puoi fare nulla per aiutare. Significa solo che non devi sempre periodicizzare il tuo protocollo riabilitativo con serie e ripetizioni rigide. Invece, apre una varietà di potenziali attività che potrebbero essere utili. Forse invece di prescrivere una planata neurale per affrontare la meccanosensibilità neurale, lavori con il paziente per trovare ciò che è più significativo per lui. Più significativa è l’attività per il paziente, più è probabile che aderisca a lungo termine.

Al contrario, alcune persone vorranno specificità e struttura con la loro riabilitazione, e questo è fantastico. Ancora una volta, si tratta delle preferenze individuali del paziente e di fornire una narrazione basata sull’evidenza intorno al trattamento fornito. Pertanto, la migliore forma di esercizio è quella che fai costantemente. L'”unico esercizio specifico per la sciatica” è un mito. Ora sul nostro 5ᵗʰ e punto finale.

5) “Ah, proprio quello che sospettavo, sono i tuoi piriformi”

Abbiamo già sentito tutto prima; ”Il tuo piriforme sta intrappolando il tuo nervo sciatico”, ”hai un piriforme stretto” o (il mio preferito) ”i tuoi glutei sono troppo grandi e sta facendo pressione sul nervo”. Il piriforme è stato incolpato per decenni e negli ultimi anni è stato sostituito dalla sindrome del gluteo profondo. Questo è un termine generico per il dolore nell’anca posteriore ed è cresciuto in popolarità perché non vittimizza nessuna struttura specifica. Tuttavia, resta sui social media abbastanza a lungo e vedrai molti dibattiti sulla sua sottodiagnosi e sovradiagnosi.

Parte del problema è che non esistono criteri diagnostici rigorosi per la sindrome del piriforme o la sindrome del gluteo profondo (6). Tuttavia, prove recenti suggeriscono che le caratteristiche più coerenti includono dolore ai glutei unilaterali, dolore con seduta prolungata, aumento della meccanosensibilità e dolore alla palpazione sopra la grande tacca sciatica. Sfortunatamente, questi sono anche sintomi classici di una patologia della radice del nervo lombare. Solo perché si sente nel gluteo, non significa che la fonte del problema sia il gluteo. Potrebbe essere più plausibile che sia riferito semplicemente dalla colonna lombare (7).

Ciò significa che ogni diagnosi di sindrome del piriforme è un mito? Penso che sia certamente possibile che qualcosa nello spazio gluteo profondo possa comprimere il nervo sciatico, ma probabilmente non nella misura in cui è stato diagnosticato. Se vuoi entrare nei dettagli della sindrome del gluteo profondo, controlla il sub-stack di Tom Jesson per una valutazione eccellente ed equilibrata delle prove.

Conclusioni sul dolore sciatico

Se hai trovato questi miti interessanti e vuoi approfondire la scienza dietro il dolore radicolare, allora ti consiglio vivamente di dare un’occhiata a “Sciatica: The Clinician’s Guide” di Tom Jesson. È stato solo quando ho letto questa guida e mi sono tenuto aggiornato con la newsletter sulla sciatica di Tom che mi sono reso conto di quanto poco sapessi della sciatica. Porterà il tuo ragionamento clinico al livello successivo e ti aiuterà, aiuterà i tuoi pazienti!

Referenze