. Circa il 23% degli adulti statunitensi ha vene varicose.1 Se si considerano anche le teleangectasie del ragno e le vene reticolari, la prevalenza aumenta all’80% degli uomini e all’85% delle donne.2 Generalmente più comuni nelle donne e negli anziani, le vene varicose colpiscono 22 milioni donne e 11 milioni di uomini di età compresa tra 40 e 80 anni. Di questi, 2 milioni di uomini e donne svilupperanno sintomi e segni di insufficienza venosa cronica, inclusa l’ulcerazione venosa.
L’assoluta prevalenza delle vene varicose e il costo sostanziale del trattamento di complicanze tardive come le ulcere venose croniche contribuiscono a un onere elevato per le risorse sanitarie. Le ulcere venose croniche provocano la perdita di 2 milioni di giornate lavorative e costano circa 3 miliardi di dollari all’anno di trattamenti negli Stati Uniti.3 Anche le vene varicose da sole, senza segni più avanzati di insufficienza venosa cronica, determinano importanti riduzioni della qualità della vita.4 inclusa l’ulcerazione venosa.5 La sindrome post-trombotica dopo una trombosi venosa profonda (TVP) può causare vene varicose in assenza di malattia venosa primaria.
Esempi di vene varicose
Caso Clinico 1: Una donna di 38 anni ha presentato 6 mesi dopo il parto dalla nascita del suo terzo figlio con vene pruriginose bluastre e una sensazione di bruciore dietro le ginocchia. Era imbarazzata nell’indossare gonne e vestiti. All’esame obiettivo, era obesa e presentava vene reticolari prominenti dietro le ginocchia e lungo la parte inferiore delle cosce laterali (Figura 1).
Caso clinico 2: Una donna di 58 anni si è presentata con diversi anni di vene delle gambe gonfie e dolorose. Infermiera di terapia intensiva, ha notato pesantezza e un dolore doloroso che era peggiore alla fine del suo turno. All’esame obiettivo, presenta grosse vene varicose simili a corde lungo la parte inferiore della gamba destra e la coscia sinistra (Figura 2).
Figura 2. Grandi vene varicose simili a funi lungo la parte inferiore della gamba destra e la coscia sinistra.
Fattori di rischio, anatomia e fisiopatologia
Fattori di rischio
I fattori di rischio possono essere classificati come ormonali, stile di vita, acquisiti ed ereditari (Tabella 1). L’effetto degli estrogeni sul rischio di varicose può spiegare, in parte, l’aumento della prevalenza tra le donne. Il fumo è un importante fattore di rischio modificabile per le vene varicose e per le forme più gravi di malattia venosa cronica
Tabella 1. Fattori di rischio per le vene varicose
Categoria Fattore di rischio Meccanismo proposto
Ormonale Genere femminile Alto stato di estrogeni
Stile di vita In piedi e/o seduti Ipertensione venosa
Fumo Danno endoteliale venoso
Obesità acquisita Ipertensione venosa
Gravidanza Alto stato di estrogeni Ipertensione venosa
Età Insufficienza valvolare venosa
Ereditato Anamnesi familiare Insufficienza valvolare venosa
Sindromi congenite / Incompetenza valvolare venosa / Ipertensione venosa Ostruzione venosa profonda
Anatomia
Il drenaggio venoso degli arti inferiori è realizzato da una rete di vene superficiali collegate alle vene profonde da piccole vene perforanti. Sebbene la malattia in uno qualsiasi di questi sistemi venosi possa causare vene varicose, i sintomi e la loro gravità aumentano con il numero di sistemi interessati.6 Attraverso una varietà di meccanismi fisiopatologici, si sviluppa debolezza nella parete venosa che si traduce in varicosità nel tempo. Le varicosità si formano tipicamente nelle vene safene maggiore e minore, ma si sviluppano anche nei vasi ramificati. L’ostruzione delle vene iliache o della vena cava inferiore può causare vene varicose estese.
Fisiopatologia
L’ipertensione venosa, l’incompetenza valvolare venosa, i cambiamenti strutturali nella parete venosa, l’infiammazione e le alterazioni dello stress da taglio sono i principali meccanismi fisiopatologici che determinano le vene varicose. L’ipertensione venosa è causata da reflusso attribuibile a incompetenza valvolare venosa, ostruzione al deflusso venoso o insufficienza della pompa muscolare del polpaccio.2 Il reflusso venoso può verificarsi in uno o entrambi il sistema venoso superficiale o profondo e provoca ipertensione venosa al di sotto dell’area dell’incompetenza valvolare venosa . Nei pazienti con insufficienza della vena perforante, le alte pressioni generate nelle vene profonde durante la contrazione del muscolo del polpaccio possono essere trasmesse direttamente al sistema superficiale. L’incompetenza valvolare può derivare da deformazione, lacerazione, assottigliamento e adesione dei lembi valvolari.
I cambiamenti strutturali nella parete venosa contribuiscono all’indebolimento patologico e alla conseguente dilatazione. Negli studi istologici sui segmenti venosi varicosi sono stati osservati sovrapproduzione di collagene di tipo I, ridotta sintesi di collagene di tipo III e interruzione della disposizione delle cellule muscolari lisce e delle fibre di elastina. Livelli aumentati di inibitori tissutali delle metalloproteinasi della matrice osservati nei campioni di vene varicose può favorire la deposizione di materiale di matrice extracellulare nella parete venosa. Livelli aumentati di fattore di crescita trasformante β1 e fattore di crescita dei fibroblasti β sono stati osservati anche nelle pareti delle vene varicose e possono contribuire al degrado strutturale.
In modelli animali, la concentrazione di neutrofili, monociti, macrofagi e linfociti e i livelli di metalloproteinasi della matrice sono aumentati nelle valvole venose esposte ad alte pressioni per periodi di tempo prolungati. Nel tempo, le valvole venose esposte ad alte pressioni hanno mostrato un rimodellamento avverso con diminuzioni in lunghezza e spessore del foglio. Il flusso turbolento, l’inversione del flusso e la diminuzione dello stress da taglio promuovono cambiamenti infiammatori e protrombotici che possono ulteriormente contribuire alla perdita dell’integrità strutturale e funzionale della parete venosa e dei lembi valvolari.
Presentazione clinica
Le varicosità venose possono essere classificate in base alla classificazione CEAP, che tiene conto della classe (C1–6), dell’eziologia (E), dell’anatomia (A) e della fisiopatologia (P). Le teleangectasie del ragno e le vene reticolari (C1) descrivono la dilatazione intradermica venule (<1 mm di diametro) e vene sottocutanee dilatate, non palpabili (1-3 mm di diametro), rispettivamente. Le vene varicose vere (C2) sono vene sottocutanee dilatate, palpabili, “a fune” (> 3 mm di diametro). Tutte le classi di vene varicose possono presentare sostanziali problemi estetici.
Sintomi di vene varicose
I sintomi delle vene varicose variano in base alla loro dimensione ed estensione. I sintomi e i segni iniziali localizzati nelle aree delle vene varicose includono disagio dolorante o pulsante, bruciore, prurito e pelle secca e irritata. La malattia venosa cronica più avanzata (classe CEAP superiore) con incompetenza valvolare venosa si manifesta con sintomi e segni come pesantezza e affaticamento alle gambe, crampi, iperpigmentazione, edema, alterazioni cutanee fibrotiche (lipodermatosclerosi) e ulcerazione.
Diagnosi
Esame clinico
La valutazione clinica di un paziente con vene varicose inizia con l’esame obiettivo per determinare il tipo, la posizione, l’estensione e forse la causa della malattia venosa. Le vene varicose devono essere esaminate in posizione eretta e controllate per eritema, dolorabilità o indurimento che possono suggerire una trombosi venosa superficiale. L’esame clinico dovrebbe identificare eventuali segni di malattia venosa cronica più avanzata come edema, iperpigmentazione, lipodermatosclerosi, atrofia bianca o ulcerazione. Deve essere eseguito un esame completo del polso.
Il test di Brodie-Trendelenberg può aiutare a distinguere tra insufficienza venosa superficiale e insufficienza venosa profonda e viene eseguito con il paziente supino, la gamba sollevata a 45° e un laccio emostatico applicato a metà coscia dopo che le vene si sono completamente drenate. In posizione eretta, se il riempimento venoso distale al laccio emostatico avviene in <30 secondi, è presente un sistema profondo e perforante incompetente. L’incompetenza venosa superficiale è presente se le vene varicose superficiali si riempiono rapidamente al rilascio del laccio emostatico.
Il test di Perthes può distinguere tra insufficienza venosa profonda e ostruzione e viene eseguito in posizione eretta con un laccio emostatico applicato a metà coscia. Se le vene varicose collassano dopo una camminata di 5 minuti, le vene perforanti sono competenti e le vene profonde sono pervie. Se le vene varicose diventano più prominenti e dolorose durante la deambulazione, le vene profonde sono ostruite.
Ruolo dell’imaging
Se la causa delle vene varicose non è chiara dall’esame clinico o se si sta prendendo in considerazione un intervento, deve essere eseguita un’ecografia venosa per valutare il reflusso venoso superficiale e profondo. Il reflusso venoso è definito come un flusso retrogrado di durata >0,5 secondi dopo l’aumento manuale distale. L’ecografia venosa può anche rilevare una trombosi venosa profonda o superficiale. Se si sospetta un’ostruzione o una compressione estrinseca dei segmenti venosi iliaci o della vena cava inferiore, possono essere indicati ulteriori esami di imaging come la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica o la venografia invasiva.
Prognosi
Se i fattori contribuenti non vengono corretti e il trattamento non viene istituito, le vene varicose possono progredire in gravità ed estensione. Forme più avanzate di insufficienza venosa cronica, inclusi edema degli arti inferiori e ulcerazioni venose, possono svilupparsi e causare un ulteriore decremento della qualità della vita e dello stato funzionale. Le vene varicose possono trombosizzare o rompersi e sanguinare, specialmente se grandi, traumatizzate o localizzate su protuberanze ossee. In un ampio studio di coorte osservazionale, le vene varicose erano associate a un rischio 7 volte maggiore di TVP.8
Trattamento
La selezione della terapia per le vene varicose dovrebbe tenere conto dei sintomi, della posizione, della gravità e della causa. Le opzioni di gestione includono modifiche dello stile di vita, terapia compressiva, terapie ablative locali, interventi chirurgici e terapie ablative endovenose (Tabella 2). La maggior parte dei pazienti con vene varicose richiede un approccio multiforme. Oltre ai sintomi refrattari alle misure non invasive e alle preoccupazioni estetiche, l’emorragia delle vene varicose ricorrenti e la tromboflebite superficiale sono indicazioni per la terapia venosa invasiva. Le terapie venose invasive come la scleroterapia, la chirurgia o l’ablazione endovenosa sono controindicate in gravidanza, nel tromboembolismo venoso acuto e nella malattia delle arterie periferiche (caviglia:indice brachiale <0,9).
Modifica dello stile di vita
Indipendentemente dal fatto che vengano prese in considerazione terapie più avanzate come l’ablazione, la modifica dello stile di vita è fondamentale per garantire una risposta al trattamento il più completa e duratura possibile. Poiché le vene varicose sono associate all’obesità, la perdita di peso è un passo importante per ridurre la progressione e prevenire le recidive. L’attività fisica regolare come la camminata e gli esercizi di flessione del piede possono migliorare la funzione della pompa muscolare del polpaccio. Elevare i piedi almeno al livello del cuore per 30 minuti almeno 4 volte al giorno ed evitare di stare in piedi e seduti prolungati decomprimono le vene degli arti inferiori e migliorano i sintomi. La cessazione del fumo dovrebbe essere enfatizzata nei pazienti con vene varicose.
Terapia compressiva
Le calze compressive sono spesso prescritte come primo passo nella gestione delle vene varicose e sono efficaci per il trattamento del disagio e dell’edema. Le calze compressive migliorano l’emodinamica venosa diminuendo il reflusso venoso e riducendo l’ipertensione venosa ambulatoriale. A causa della limitata evidenza di studi randomizzati e controllati, l’impatto delle calze compressive sulla progressione o recidiva delle vene varicose rimane poco chiaro.9 Uno studio multicentrico randomizzato e controllato di calze compressive attive rispetto a quelle con placebo ha suggerito che l’uso di routine delle calze compressive potrebbe non prevenire la sindrome post-trombosi in pazienti con precedente TVP prossimale.10
I pazienti devono essere istruiti a indossare le calze compressive al mattino mentre le gambe sono in posizione indipendente e a rimuoverle la sera prima di andare a letto. L’aumento della forza di compressione è prescritto per il trattamento di varici più grandi e di una maggiore gravità dei sintomi e dell’insufficienza venosa cronica. La lunghezza della calza compressiva dovrebbe coprire tutte le aree interessate dalle vene varicose. Sfortunatamente, il tasso di non aderenza ai regimi di calze compressive si avvicina al 60% nei pazienti con malattia venosa cronica, comprese le vene varicose.Le calze compressive possono non essere pratiche per i pazienti anziani, i pazienti con obesità patologica, quelli con cellulite o ulcera attiva e quelli con malattia delle arterie. Sono disponibili dispositivi per aiutare a indossare le calze compressive e possono migliorare l’aderenza nei pazienti con difficoltà nell’applicazione delle calze.
Sebbene la maggior parte dei contribuenti richieda una prova di calze compressive (spesso 3 mesi) prima di fornire copertura per terapie più invasive, le linee guida di pratica clinica della Society for Vascular Surgery e dell’American Venous Forum raccomandano di non utilizzare la terapia compressiva come trattamento primario delle vene varicose sintomatiche nei pazienti candidati all’ablazione endovenosa.12
Terapie per teleangectasie e vene reticolari
I pazienti con teleangectasie del ragno sintomatiche o esteticamente fastidiose, vene reticolari e alcune piccole vene varicose possono essere trattati efficacemente con una serie di terapie ablative locali, tra cui scleroterapia, termocoagulazione e laser cutaneo. Ogni tecnica si basa su una lesione endoteliale, chimica o basata sul calore, che provoca trombosi ed eventuale fibrosi delle vene. I fornitori dovrebbero sottolineare ai pazienti che la maggior parte richiederà più trattamenti e che la maggior parte dei contribuenti non coprirà le terapie venose per indicazioni cosmetiche.
Le complicanze della scleroterapia includono reazioni allergiche agli sclerosanti, iperpigmentazione (soprattutto se eseguita durante mesi di elevata esposizione al sole), capillari filiformi superficiali che causano uno scolorimento arrossato (chiamato stuoia), cellulite e raramente ulcerazione o tromboembolismo. I pazienti possono richiedere ulteriori visite ambulatoriali per trattare le aree del coagulo intrappolato. La termocoagulazione e la terapia laser cutanea possono causare danni alla pelle nonché ipo o iperpigmentazione.
La scleroterapia determina un miglioramento estetico nel 70% dei pazienti e una soddisfazione del paziente superiore al 70%. I migliori risultati si ottengono quando le calze compressive vengono indossate sulle aree trattate per 7-10 giorni dopo la scleroterapia.14 Dati randomizzati e controllati che valutano la termocoagulazione e il laser cutaneo sono limitati. La terapia laser cutanea è utile nei pazienti che desiderano evitare gli aghi.
Grappoli di vene varicose in assenza di reflusso venoso suggeriscono un’insufficienza del perforatore. La scleroterapia ecoguidata e l’ablazione mediante speciali sonde endovenose sono state utilizzate per il trattamento del reflusso della vena perforante.
Terapie per le vene varicose
Le varicosità nei rami delle principali vene superficiali possono essere trattate mediante flebectomia con bisturi o microincisione, che richiede solo un’anestesia tumescente locale e lascia cicatrici minime. L’anestesia tumescente prevede l’iniezione di grandi volumi di una soluzione di anestetico locale. Queste tecniche microchirurgiche hanno sostituito la più tradizionale flebectomia a grande incisione.
Per le varicosità delle vene grandi e piccole della safena, le tecniche endovenose hanno ampiamente sostituito lo stripping chirurgico e la legatura delle vene tradizionali con grandi incisioni. Lo stripping chirurgico è associato alla recidiva delle vene varicose fino al 50% dei pazienti entro 5 anni, il più delle volte a seguito di flebectomia incompleta, reflusso venoso persistente o neovascolarizzazione. Le complicanze dello stripping chirurgico includono ecchimosi e cicatrici estese, ematoma, linfocele, infezione, danno nervoso e TVP. Lo stripping chirurgico e l’ablazione endovenosa per varici della vena safena devono essere evitati nei pazienti con ostruzione venosa profonda o reflusso venoso profondo a causa di un aumentato rischio di ulcerazione venosa.
Laser e radiofrequenza
La terapia endovenosa con radiofrequenza o ablazione laser si basa sul danno termico per causare la chiusura trombotica e fibrotica delle vene safene in pazienti con reflusso venoso superficiale documentato. L’anestesia locale tumescente è necessaria per il comfort del paziente, per separare la vena dalla superficie cutanea e per proteggere il tessuto circostante dalle lesioni dovute al calore. Una revisione sistematica ha dimostrato che le percentuali di successo aggregate stimate a 3 anni delle terapie endovenose per le varicosità della safena erano dell’84% per l’ablazione con radiofrequenza e del 94% per l’ablazione laser endovenosa rispetto al 78% per lo stripping chirurgico.15 Sono stati stabiliti dati di studi randomizzati e controllati a lungo termine che dimostra come le terapie endovenose sono alternative efficaci e durature allo stripping chirurgico.17 L’utilizzo di terapie endovenose per le vene varicose è cresciuto a causa della preferenza del paziente per procedure ambulatoriali meno invasive, rimborso favorevole e la più ampia gamma di medici in grado di offrire queste tecniche.
In uno studio randomizzato e controllato che ha confrontato l’ablazione laser endovenosa e lo stripping chirurgico per le vene varicose maggiori, il 98% dei pazienti era privo di sintomi a 1 anno in entrambi i gruppi.18 Rispetto allo stripping chirurgico, l’ablazione endovenosa offre vantaggi di un ritorno più rapido all’attività fisica e lavoro e minor durata della disabilità.19 In un’analisi economica delle terapie per le vene varicose, il costo diretto stimato dell’esecuzione dell’ablazione endovenosa con radiofrequenza in una sala di trattamento era di $ 906 rispetto a una stima di $ 4241 per lo stripping chirurgico in sala operatoria seguito dall’osservazione in ospedale .20
Recidive
La recidiva delle vene varicose può seguire l’ablazione endovenosa a seguito della ricanalizzazione delle vene safene. Possono essere necessarie visite di ritorno per la flebectomia per microincisione per il trattamento delle vene varicose residue o ricorrenti dopo l’ablazione. Lo stripping chirurgico è preferito rispetto all’ablazione endovenosa dopo un tentativo fallito di terapia endovenosa e quando la vena grande safena è troppo tortuosa, aneurismatica o vicina alla superficie cutanea. Le complicanze dell’ablazione endovenosa includono ecchimosi, ematoma, ustioni cutanee, TVP (<3%) e lesioni nervose.
Tipicamente, la terapia endovenosa viene eseguita in 1 gamba alla volta. Nei pazienti con teleangectasie a ragno o vene reticolari in aggiunta alle vene varicose più grandi, deve essere eseguito prima il trattamento delle varici venose safeniche perché alleviare il reflusso venoso può risolvere o migliorare queste varicosità superficiali, riducendo così la necessità di successive terapie locali.
La scleroterapia con schiuma è una tecnica emergente che può essere utile per il trattamento delle vene varicose che vanno dalle teleangectasie del ragno alle varcisie safeniche. La miscelazione dell’aria con gli sclerosanti convenzionali consente un’ampia area di contatto con le pareti delle vene, anche nelle vene varicose più grandi. Le preoccupazioni relative all’embolizzazione della schiuma sclerosante durante l’ablazione della vena safena nei rapporti precedenti portano un entusiasmo limitato per questa tecnica.
Casi clinici
Caso Disposizione 1: A causa dei suoi sintomi e dell’impatto estetico delle sue vene reticolari, le fu offerta la scleroterapia. Dopo tre sessioni seriali di scleroterapia, ha avuto una risoluzione quasi completa delle vene reticolari e della sensazione di bruciore associata.
Disposizione del caso 2: l’ecografia venosa è stata notevole per il reflusso venoso superficiale nelle vene grandi safene bilateralmente. Al paziente è stata prescritta una prova di 3 mesi di calze a compressione graduata di grado da 30 a 40 mm Hg con un sollievo minimo dei sintomi. Successivamente è stata sottoposta ad ablazione laser endovenosa prima della gamba sinistra e poi della gamba destra. Ha avuto un ottimo risultato estetico con completa risoluzione dei suoi sintomi. Le è stato consigliato di indossare calze a compressione graduata da 20 a 30 mm Hg per prevenire le recidive.