A tutti i runners che leggono questo articolo: per favore tenere presente che questa è una tematica complessa. Andremo a parlare di dettagli molto tecnici. Se soffrite di tendinopatia, non esitate a contattarci (info@almaphysio.com)

Un obiettivo chiave nella riabilitazione della tendinopatia è il miglioramento della capacità del tendine e del muscolo di gestire il carico. Tendine e muscolo funzionano insieme come un’unica unità muscolo-tendinea. Teniamolo ben presente quando facciamo riabilitazione, non esiste solo il tendine!
Scott et al. (2013) ci indica:

“Ogni componente del programma di riabilitazione, in particolare il carico, deve essere manipolato in relazione alla natura, alla velocità e all’ampiezza delle forze applicate all’unità muscolo / tendine / osso al fine di raggiungere gli obiettivi della particolare fase di gestione senza causare esacerbazioni dello stato patologico o del dolore “.

 Quindi, tenendo a mente questo, come possiamo passare dal dolore alla performance con la tendinopatia? Dividerlo in diverse fasi può aiutare:

Tendinopatia Fase 1: ridurre il dolore

Il tuo primo obiettivo con la gestione della tendinopatia è spesso quello di ridurre il dolore. Di solito è il disturbo più preoccupante per un paziente e il dolore al tendine può portare ad una ridotta attività nel muscolo a cui è attaccato. Henriksen et al. (2011) hanno testato l’effetto del dolore del tendine d’Achille indotto sperimentalmente. Hanno scoperto che il dolore tendineo causa “risposte motorie diffuse e ridotte con effetti funzionali sulla forza di reazione a terra”.

Il dolore sarà spesso più grave durante una tendinopatia reattiva. Tipicamente il tendine si gonfia in risposta ad un aumento del carico.La fase 1 riguarda essenzialmente la riduzione del dolore in un tendine reattivo (indipendentemente dal fatto che questo sia realmente reattivo o una risposta reattiva al di sopra di un tendine degenerato sottostante).

La chiave per ridurre il dolore è gestire il carico sul tendine. Cerca di evitare attività che esercitano un carico compressivo sul tendine, di solito queste sono le attività che implicano l’allungamento del muscolo colpito o la compressione diretta dei tendini (vedi tabella sotto)

Inoltre, elimina le attività che implicano il ciclo di allungamento-accorciamento (SSC). L’SSC si verifica quando il tendine si comporta come una molla, si allunga e si accorcia per immagazzinare e poi rilasciare energia. Questo di solito si verifica durante attività ad alta velocità, come nella corsa.

Una tendinopatia reattiva dolorosa sarà spesso aggravata dalla corsa; idealmente la corsa dovrebbe essere eliminta o almeno ridotta a livelli gestibili durante la fase reattiva.

Pochi corridori amano riposare, ma spesso è la migliore strategia nelle prime fasi per aiutare i sintomi a stabilizzarsi e garantire la salute dei tendini a lungo termine. Va notato che evitare qualsiasi attività dovrebbe essere solo una strategia a breve termine, nel lungo periodo l’obiettivo è di tornare gradualmente ai normali movimenti senza restrizioni.

Una volta ridotto il carico sul tendine, la risposta reattiva diminuirà. Farmaci antinfiammatori, come l’ibuprofene, possono essere utilizzati per aiutare questo processo riducendo il gonfiore dei tendini (regolando l’attività dei tenociti). Consultate sempre il medico o il farmacista prima di assumere farmaci.

Gli esercizi isometrici possono aiutare a ridurre il dolore nella tendinopatia reattiva. C’è poca ricerca di cui sono a conoscenza su questo che è specifico per la tendinopatia. Tuttavia Naugle et al. (2012) hanno esaminato le prove sul ruolo dell’esercizio nella riduzione del dolore e hanno scoperto che “l’esercizio isometrico sembra esercitare una risposta inibitoria del dolore”. Hanno scoperto che contrazioni di intensità bassa/moderata (contrazione volontaria massimale del 25-50%) ha avuto un effetto analgesico ottimale. Ovviamente ci sono limiti nell’utilizzo di questi suggerimenti sulla tendinopatia. Cook e Purdam (2013) discutono gli esercizi isometrici nel loro recente articolo;

“… questi carichi possono essere ripetuti più volte al giorno, utilizzando 40-60 s di tenute statiche, 4-5 volte, per ridurre il dolore e mantenere una certa capacità muscolare e carico del tendine. In tendini altamente irritabili, può essere indicato un esercizio bilaterale, un tempo di permanenza più breve e un minor numero di ripetizioni al giorno. “

Questa contrazione dovrebbe essere effettuata in una posizione in cui non vi è compressione tendinea, di solito a metà del ROM.

Fase 1 – in poche parole – ridurre il carico eccessivo e i movimenti aggravanti, prendere in considerazione l’assunzione di ibuprofene, utilizzare l’isometria per aiutare a ridurre il dolore e mantenere la forza.

Tendinopatia Fase 2: migliorare la forza

Una volta che il dolore si è stabilizzato, puoi passare alla fase 2 e lavorare sulla forza. La progressione a questa fase dovrebbe essere guidata dal tuo fisioterapista.

La forza è la capacità di generare lavoro. Quando pensiamo al rafforzamento in questo contesto, miriamo a migliorare la capacità dei muscoli e dei tendini di produrre forza e gestire il carico. Muscoli e tendini rispondono al carico, ma si ritiene che il carico ripetitivo, come camminare o correre, non sia in grado di stimolare cambiamenti adattativi significativi. Invece è necessario un carico pesante per promuovere i cambiamenti nel muscolo e nel tendine. La forza è un elemento fondamentale per la funzione muscolare, senza un’adeguata forza, il muscolo avrà scarsa potenza e resistenza. Migliorare la forza attraverso l’allenamento con sovraccarichi ha dimostrato di migliorare l’economia della corsa (quanto sei efficiente come corridore) e la gestione della forza di reazione a terra (l’impatto associato alla corsa).

Ci sono un certo numero di opzioni a nostra disposizione in termini di prescrizione degli esercizi, non esiste una ricetta per questo. Dipenderà dal tuo dolore e dalle aree di debolezza, dai tuoi obiettivi e dalle necessità del tuo sport. La domanda: quanta forza è necessaria? è difficile rispondere. In generale miriamo a raggiungere una forza uguale tra destra e sinistra e questo può essere misurato usando 10 rep max (10RM – il peso massimo che puoi sollevare 10 volte). Ci sono alcuni suggerimenti in termini di quanto dovremmo puntare a raggiungere come corridori, ma poche prove solide su cui basare tutto questo. Ad esempio per la forza dei quadricipiti, misurata con la pressa per le gambe, molti raccomandano che il tuo 10RM sia uguale a circa 1,5 volte il peso corporeo.

La ricerca si è concentrata sui programmi di caricamento di tendinopatia che generalmente si adattano a 3 categorie di allenamento eccentrico, combinato o pesante a resistenza lenta;

Per questa fase di riabilitazione mirate a ottenere cambiamenti di forza. Esercitatevi con un carico sufficiente nella posizione di medio raggio di un muscolo. Evitate l’esercizio con carichi pesanti in posizioni in cui è probabile che si verifichi una compressione del tendine.

Alla fine degli anni ’90, gli esercizi eccentrici (come i “sollevamenti sulle punte”) erano considerati il ​​gold standard dopo la ricerca di Alfredson et al. (1998). Rimangono un’opzione, ma più recentemente ci siamo resi conto che la parte concentrica dell’esercizio non deve essere lasciata fuori.

L’allenamento Heavy Slow Resistance (HSR) è emerso più recentemente come un’altra opzione di esercizio. Gaida e Cook discutono brevemente di HSR e di esercizi eccentrici nel loro documento del 2011 sulla tendinopatia rotulea. Notano che ci sono pro e contro di ogni approccio; il lavoro eccentrico è spesso prescritto come esercizio ad alta frequenza – con il lavoro di Alfredson che raccomanda 3 x 15 ripetizioni di 2 esercizi eseguiti due volte al giorno. Sono 180 ripetizioni al giorno! Al contrario, l’HSR viene di solito fatto 2-3 volte a settimana, ma in molti casi richiede l’accesso alle attrezzature da palestra. Io spesso propongo l’ HSR perché può adattarsi bene a un normale allenamento atletico in palestra e tu hai più controllo sul carico.

L’ HSR comporta l’uso di carichi elevati. Il 70-85% di 1RM (1RM – 1 ripetizione massima – si riferisce al peso massimo che si può sollevare una volta con una buona tecnica). Determinare 1 RM è difficile, specialmente nei pazienti con dolore, quindi può essere approssimato (vedi sotto). L’80% di 1RM è all’incirca uguale a 8RM, cioè il peso massimo che puoi sollevare 8 volte con una buona tecnica.

Ad oggi ci sono solo 2 studi di cui sono a conoscenza sull’ HSR sulla tendinopatia rotulea; Kongsgaard et al. (2009) e (2010) hanno utilizzato un approccio graduato a partire da carichi inferiori a 15 RM e un aumento fino a 6RM in 9-12 settimane a condizione che non vi fosse un aumento significativo del dolore. Hanno usato lo squat, il leg press e l’hack squat e hanno raccomandato 4 serie di ogni esercizio con un riposo di 2-3 minuti tra le serie, ripetendo 3 volte a settimana.

Tendinopatia: la scelta del carico

La scelta del carico dipende dallo stadio e dalla gravità della tua condizione e dalla tua sicurezza nell’allenamento con pesi. Quelli con meno dolore che rispondono bene a carichi pesanti possono iniziare più vicino 8RM. Altri potrebbero aver bisogno di crescere più gradualmente. In definitiva, l’obiettivo è raggiungere carichi più elevati per creare un adattamento ottimale del tendine e cambiamenti di forza muscolare. Le linee guida ACSM (2009) raccomandano di lavorare tra 8 e 12 RM quando si inizia il lavoro di forza, anche se c’è un certo dibattito sui parametri esatti e questo si basa sulla ricerca su una popolazione non affetta da tendinopatia. Suggeriscono 3 serie di 8-12 ripetizioni separate da 2-3 minuti di riposo, ripetute 2-3 volte a settimana.

Una terza opzione con il lavoro di forza è l’approccio combinato di Karen Silbernagel et al. (2007). Hanno usato fasi di progressione del carico a seconda dei sintomi del paziente. Hanno anche incoraggiato un ritorno allo sport monitorato. Silbernagel et al. non descrivono una quantità specifica di carico in termini di% di 1RM, invece iniziano con la resistenza del peso corporeo (per il polpaccio) e progrediscono in modo simile a Alfredson – utilizzando uno zaino o una macchina pesi per aumentare il carico. Ci sono tuttavia diverse differenze chiave. Silbernagel et al. includere sia la componente concentrica ed eccentrica e include anche esercizi di potenza e pliometrici. Pertanto, i risultati di Silbernagel si applicano a gran parte delle fasi discusse in questo articolo, non solo alla forza.

Come discusso sopra, ci sono poche ricerche di qualità che confrontano i programmi di carico sui tendini al di fuori del tendine d’achille e della tendinopatia rotulea. Non sono a conoscenza di alcun RCT su tendini di muscolo prossimali o sulla tendinopatia glutea. Raccomando quindi cautela nell’estrapolare i risultati dagli studi di tendine d’Achille e tendine rotuleo ad altri tendini.

In Malliaras et al. (2013) hanno riportato che l’allenamento HSR ha più probabilità di creare un’adattamento del tendine, ma ci vogliono ulteriori ricerche. Non hanno trovato prove a supporto dell’isolamento della componente eccentrica (come in Alfredson) sebbene abbiano riconosciuto che non sono stati studiati diversi meccanismi potenziali, come adattamenti neurali.

Nel complesso Malliaras et al. (2013) hanno trovato che, per migliorare la funzione neuromuscolare, l’esercizio combinato ed eccentrico (per il tendine d’Achille) e HSR (per tendine rotuleo) hanno il più alto livello di efficacia.

Ci sono una miriade di variabili che possono essere modificate per adattare il lavoro di forza ad un individuo. Questi includono il tempo in tensione, la velocità di contrazione, la posizione degli arti durante l’esercizio, la gamma di movimento coperta, il riposo tra le serie e la programmazione delle sessioni di allenamento. Ad esempio, l’aumento del tempo in tensione durante il carico lento può aumentare la tensione sul tendine e comportare un maggiore adattamento. Tuttavia, l’aumento della velocità sarà più probabile che migliori la potenza e ti prepari alle attività che implicano il ciclo di accorciamento e stiramento. Cambiare la posizione dell’arto durante l’esercizio (ad esempio la posizione del piede con lo squat) varierà la direzione del carico ed è utile considerare che le persone si muovono in più direzioni, quindi incontreranno carichi variabili.

Tendinopatia: consigli pratici

Da un punto di vista pratico, vale la pena ricordare che la risposta del tendine al carico richiede tempo, considerando sia la reazione a breve che a lungo termine. 24-36 ore dopo l’esercizio ci sarà una perdita netta di produzione di collagene. é quindi necessario riposare, in modo da consentire un recupero adeguato tra una sessione e l’altra.

A lungo termine, considerare che cambiamenti significativi nella forza muscolare richiedono 6-8 settimane e che i tendini cambiano lentamente, quindi potrebbero essere necessari 3-4 mesi per rispondere a un programma di carico. Tutti gli studi sopra menzionati includono almeno 12 settimane di riabilitazione – non c’è una soluzione rapida!

Fase 2 – in poche parole – la tendinopatia rischia di ridurre la forza e la funzione muscolare. Ripristinare questo è essenziale per la salute a lungo termine del tendine. Esistono diverse opzioni di rinforzo, ma tutte condividono un obiettivo comune: aumentare gradualmente il carico sul muscolo e sui tendini mentre si controlla attentamente il dolore. Il lavoro di forza dovrebbe essere fatto nelle posizioni di medio raggio per evitare la compressione del tendine. Idealmente per cambiamenti di forza ottimali il carico dovrebbe essere sufficiente per poter gestire solo circa 8-12 ripetizioni (ad esempio 8-12RM).

Traduzione dell’articolo: https://blogs.bmj.com/bjsm/2013/07/23/tendinopathy-rehab-progression-part-1/