Molte persone che conoscono qualcuno che soffre di dolore neuropatico cronico possono avere familiarità con questa situazione:
un membro della famiglia – diciamo una sorella o una zia – ha un forte dolore cronico che interferisce con la sua vita. Va dal medico, che prescrive il gabapentin, un farmaco spesso usato per il dolore cronico. Ciò non aiuta, quindi torna dal medico, che questa volta prescrive l’amitriptilina, un farmaco usato anche per il dolore ma che funziona in modo diverso. Neanche questo aiuta. E così via…

Questo scenario è particolarmente comune per i pazienti che soffrono di dolore neuropatico, che è il dolore derivante da lesioni nervose. Le percentuali di insuccesso per i farmaci frequentemente prescritti raggiungono il 70% per alcuni tipi di condizioni di dolore neuropatico.
Perché è così, e cosa stanno facendo ricercatori e medici a riguardo? Questo è stato al centro di un discorso al World Congress on Pain del 2018 da David Bennett, professore e ricercatore del dolore all’Università di Oxford.

Il messaggio del suo discorso è stato che:

i pazienti con dolore neuropatico non sono tutti uguali, e medici e ricercatori ora apprezzano la necessità di trattare il paziente, piuttosto che la condizione di dolore.

dolore neuropatico: non è una condizione uguale per tutti

Storicamente, il dolore neuropatico è stato difficile da diagnosticare e da trattare. Questo perché non è una condizione uguale per tutti. Il dolore neuropatico è causato da danni al sistema nervoso. Sia da una lesione esterna, come nel caso del dolore dell’arto fantasma e della lesione del midollo spinale. Sia da una malattia o anche da trattamenti medici. Per esempio, le persone con diabete spesso soffrono di dolore neuropatico (neuropatia diabetica), così come quelli che ricevono un trattamento di chemioterapia per il cancro (neuropatia indotta da chemioterapia).

La costellazione dei sintomi, o “profili del dolore”, caratteristica dei pazienti con condizioni di dolore neuropatico è tanto diversa quanto le cause. Per esempio, alcuni pazienti con neuropatia diabetica avvertono un dolore acuto in risposta a calore o tatto innocui, mentre altri sperimentano una perdita di sensibilità. Questa ampia varietà di sintomi rafforza l’idea che

le persone con dolore neuropatico non sono tutte uguali.

Tuttavia, fino a poco tempo fa, i medici trascuravano i profili del dolore e si concentravano invece sulla lesione che causava il dolore, nonché sulla posizione del dolore. Anche gli approcci terapeutici sono stati meno che ideali. Spesso basati sull’esperienza personale del medico, e non necessariamente su quella che è nota come “medicina basata sull’evidenza”. Questa si riferisce a quando i medici prendono decisioni sanitarie per i loro pazienti sulla base di solidi studi di ricerca. Inoltre, non è completamente compreso il motivo per cui i profili del dolore possano differire tra i pazienti.

Avendo riconosciuto questa lacuna cruciale nella conoscenza, Bennett e altri stanno lavorando per migliorare la comprensione, la diagnosi e, in definitiva, il trattamento del dolore neuropatico. L’approccio? Stratificazione del paziente.

Dividere e comprendere

La stratificazione del paziente è il processo di identificazione di sottogruppi di pazienti che soffrono di un disturbo, con l’obiettivo di abbinare meglio i pazienti ai trattamenti. La medicina stratificata è un gradino sotto la medicina personalizzata, che mira ad ottimizzare il trattamento per i singoli pazienti basandosi in parte sul loro corredo genetico. Come nel caso dei vaccini contro il cancro e delle terapie con cellule staminali. Nel contesto del dolore neuropatico, un sottogruppo di pazienti stratificati potrebbe includere pazienti che condividono la stessa fonte di dolore, come la neuropatia diabetica, o lo stesso profilo del dolore, come il dolore acuto in risposta al calore.

L’idea della stratificazione del paziente per la diagnosi e il trattamento del dolore cronico non è nuova. Tuttavia, capire come stratificare i pazienti per migliorare il trattamento del dolore è stato difficile a causa della mancanza di strumenti efficaci per farlo. Bennett e i suoi colleghi hanno recentemente valutato una varietà di nuovi strumenti per la stratificazione dei pazienti con dolore neuropatico. Un modo per pensare a questi strumenti nel contesto del dolore causato dalle lesioni nervose è in termini di “5 W”: chi, cosa, dove, quando e perché (who, what, where, when, why).

Chi ha più probabilità di essere affetto da condizioni di dolore?

Uno dei metodi più basilari per stratificare il paziente è dividere i pazienti per sesso. Le condizioni croniche del dolore sono più prevalenti nelle donne che negli uomini in tutto il mondo. Una teoria per questo è che è più socialmente accettabile che le donne esprimano il loro dolore rispetto agli uomini, e quindi le donne hanno più probabilità di andare dal medico e denunciare il loro dolore.

Tuttavia, i ricercatori hanno anche identificato importanti differenze biologiche tra maschi e femmine, come lo stress e le risposte del sistema immunitario al dolore, che potrebbero essere alla base delle differenze sessuali nel rischio di dolore cronico. Questa rimane un’area attiva di indagine nel campo del dolore. Ne abbiamo parlato in questo articolo.

Studi di ricerca più limitati indicano anche che età, razza ed etnia, oltre al reddito e al livello di istruzione, influenzano tutti il ​​rischio di sviluppare dolore cronico.Sono necessarie indagini più ampie e più complete per scoprire quali sottogruppi di pazienti sono più vulnerabili.

Quali sono le caratteristiche distintive del dolore?

Un altro approccio è quello di stratificare i pazienti con dolore neuropatico tramite il loro profilo del dolore. I profili del dolore possono essere determinati in diversi modi. I questionari di screening sono usati per raccogliere auto-report dei pazienti sulla qualità del dolore. Le domande tipiche possono includere: “Il tuo dolore è come bruciore, copressione o trafittivo?” E “Il tuo dolore è aumentato dal contatto con il freddo o la pressione?” Tali questionari sono facili da implementare e possono essere raccolti su grandi gruppi di pazienti.

Medici e ricercatori possono anche determinare direttamente il profilo del dolore di un paziente misurando la sensibilità al calore, al freddo e al tatto. Questo è noto come test sensoriale quantitativo o QST. I test sensoriali quantitativi forniscono dati più standardizzati sui profili del dolore, ma richiede molto più tempo e risorse, comprese le apparecchiature di test.

È interessante notare che stessi sintomi si ritrovano per patologie differenti. La neuropatia diabetica e, ad esempio, la nevralgia post-erpetica (il dolore nervoso causato dal fuoco di Sant’Antonio, che deriva dalla riattivazione del virus che causa la varicella) si manifesta in qualche modo in sintomi simili.

Pertanto, potrebbe essere più rilevante stratificare e trattare i pazienti in base al loro profilo del dolore, piuttosto che dall’evento iniziale o dalla lesione che ha portato al dolore.

Bennett ha anche aggiunto che lo studio degli aspetti comuni nei profili del dolore potrebbe fornire una nuova visione dei meccanismi di fondo del dolore neuropatico. Ovvero capire i processi che avvengono a livello cellulare e molecolare nel sistema nervoso.

In quale parte (dove) del sistema nervoso si sono verificati cambiamenti?

I pazienti con dolore neuropatico possono anche essere raggruppati in base a dove si sono verificati cambiamenti nel sistema nervoso. Ad esempio, il dolore neuropatico può derivare da alterazioni nel sistema nervoso periferico (fibre nervose che si estendono dal midollo spinale alla pelle e agli organi interni) o al sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale).

Una tecnica per misurare la funzione del sistema nervoso periferico è chiamata microneurografia. Ciò comporta la registrazione dell’attività elettrica delle singole fibre nervose che scorrono dalla pelle al midollo spinale. L’aumento dell’attività di queste fibre è ritenuta una causa del dolore neuropatico ed è stata associata a condizioni di dolore neuropatico come la neuropatia diabetica.

Tecniche di imaging del cervello come la risonanza magnetica funzionale (fMRI) possono essere utilizzate nei pazienti con dolore neuropatico per rilevare i cambiamenti di attività in specifiche regioni del cervello. Una regione di particolare interesse per i ricercatori del dolore è il grigio periacqueduttale. Questa zona può amplificare o smorzare il dolore. Gli studi con fMRI suggeriscono che in alcuni pazienti con dolore neuropatico, il grigio periacqueduttale amplifica troppo il dolore.

Quando i pazienti sono a rischio di sviluppare dolore neuropatico?

Bennett ha anche affermato che valutare stress, ansia e depressione può essere un modo utile per stratificare i pazienti con dolore neuropatico. Si sa che le condizioni croniche del dolore interrompono molti aspetti della vita quotidiana. Diventa più difficile lavorare, godere degli hobby e persino dormire, con il 40-50% dei pazienti con dolore cronico che presentano disturbi dell’umore.

In che modo la salute mentale può influenzare direttamente o indirettamente sulle condizioni del dolore? Un’idea è che una cattiva salute mentale è un ostacolo ad aderire ai regimi terapeutici prescritti. Nonché a fare cambiamenti nello stile di vita che potrebbero migliorare il dolore, come l’esercizio e il mangiare sano.

Come lo stress, l’ansia e la depressione influenzino il dolore neuropatico deve ancora essere approfondito. Ma una volta che la relazione tra dolore neuropatico e salute mentale sarà meglio compresa, i medici saranno in grado di sviluppare programmi di gestione del dolore tenendo conto delle condizioni di salute mentale del paziente.

Perché alcune persone hanno un rischio genetico maggiore per il dolore neuropatico?

Il sequenziamento genetico è un approccio per la stratificazione del paziente in tutti i campi medici e il dolore non fa eccezione. Ad esempio, studiando la composizione genetica delle famiglie con rari disturbi del dolore, i ricercatori hanno identificato alcuni dei geni che sono alla base del dolore neuropatico.

Un gene che ha catturato in particolare l’attenzione dei ricervatori sul dolore, si chiama SCN9A. Questo gene fornisce le istruzioni per creare un canale ionico, che è una proteina che può essere considerata come un quadrante di controllo per l’attività delle fibre nervose del dolore.

Le persone con una mutazione che potenzia la funzione SCN9A sviluppano un dolore cronico grave. Mentre le persone con una mutazione che altera la funzione SCN9A non provano alcun dolore. Nel caso di mutazioni più sottili, un individuo con una mutazione che migliora lievemente la funzione SCN9A potrebbe non avere sintomi di dolore. Potrebbe però avere un rischio più elevato di sviluppare dolore neuropatico se soffre di un’altra malattia, come il diabete.

Il sequenziamento genetico rappresenta indubbiamente un potente strumento per la diagnosi del dolore neuropatico. Inoltre, prendere in considerazione la composizione genetica di un paziente è un approccio promettente per migliorare i piani di trattamento del dolore neuropatico. Tuttavia, è necessario superare un certo numero di ostacoli prima che il sequenziamento genetico possa essere ampiamente utilizzato come strumento per la stratificazione del paziente. Ad esempio, un cambiamento in un gene come SCN9A collegato allo sviluppo del dolore neuropatico non sempre significa che la proteina prodotta dal gene funzionerà male.

Per comprendere quali variazioni genetiche meritano preoccupazione medica, una popolazione molto numerosa – diverse centinaia di migliaia di persone – con e senza dolore cronico dovranno prima sottoporsi a sequenziamento genetico per capire quali variazioni portano a profili di dolore alterati. Altre preoccupazioni relative al sequenziamento genetico includono come mantenere private le informazioni genetiche di una persona, nonché il modo più etico per i ricercatori di condividere le informazioni genetiche con altri ricercatori in modo che possano effettuare ulteriori studi.

Utilizzare gli strumenti giusti per il lavoro

Gli strumenti per la stratificazione dei pazienti con dolore neuropatico sono davvero alla portata di tutti. Che i pazienti possano essere raggruppati in base alle differenze nei loro geni, fino alle differenze nella loro salute mentale, evidenzia la complessità delle condizioni del dolore neuropatico. C’è ancora molto da imparare su quale strumento di stratificazione – o più probabile combinazione di strumenti – è giusta per il lavoro.

Ricercatori come Bennett sono fiduciosi che la medicina stratificata continuerà a migliorare la comprensione, la diagnosi e il trattamento del dolore neuropatico. La stratificazione promette di rivelare sottogruppi di pazienti che beneficiano di una terapia. Si tratta di un vantaggio che potrebbe altrimenti essere mascherato quando si considerano i pazienti come un unico gruppo omogeneo. L’ultima speranza per la stratificazione è che consentirà ai medici di selezionare un trattamento efficace la prima volta che il paziente visita la clinica. Quando una terapia non è più adatta a tutti, emerge una migliore via per il sollievo dal dolore.

Fonte: https://relief.news/pain-101-neuropathic-pain-one-size-does-not-fit-all/
Tayler Sheahan, PhD, è un ricercatore postdottorato all’Università di Pittsburgh, negli Stati Uniti.